Private Versicherungen -F-
Was tun, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt?
Es kommt gelegentlich zum Rechtsstreit, wenn Versicherung und Versicherungsnehmer sich uneins darüber sind, ob eine bestimmte Leistung von der Versicherung erstattet werden müsse oder nicht. Klare Formulierungen in Versicherungsbedingungen können solchen Auseinandersetzungen vorbeugen. Fragen Sie nach, wenn etwas zu schwammig formuliert ist.
Sollte es dennoch zu Problemen kommen, kann auch der unabhängige Versicherungsombudsmann oder ein Fachanwalt für Versicherungsrecht helfen.
● Gründe für die Leistungsverweigerung
In einer nicht repräsentativen Onlineumfrage hat Stiftung Warentest 2018 rund 3.000 Leser zu dem Thema Verweigerung der Kostenübernahme in der privaten Krankenversicherung befragt. Dabei stellte sich heraus, dass Probleme bei der Leistungserstattung am häufigsten durch die folgenden drei Ursachen entstehen:
- Besteht eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung?
- Sind Kosten und Umfang der Leistung angemessen?
- Sind die Leistungen im Versicherungsvertrag integriert? Wenn ja: In welchem Umfang?
Neben der medizinischen Notwendigkeit, die in der Umfrage mit 22,4 % als häufigster Grund für Streitigkeiten genannt wurden, sind auch Unstimmigkeiten über die Höhe der von der Versicherung zu zahlenden Leistungen ein häufiger Streitpunkt. Wenn der Versicherer belegen kann, dass die Kosten für die medizinische Behandlung nicht angemessen sind, kann er diese auf eine angemessene Höhe kürzen. Dafür muss er jedoch belegen, dass bei der Behandlung zumindest teilweise keine medizinische Notwendigkeit vorgeherrscht hat.
Weiter Gründe für das Ablehnen der Kostenübernahme sind:
- Die Leistung ist nicht in der Versicherungspolice abgedeckt
- Der Arzt hat über eine falsche Ziffer der Gebührenordnung abgerechnet
- Es handelt sich um Vorvertraglichkeit
● Vorgehensweise des Versicherten bei Leistungsverweigerung
1. Prüfen Sie die Rechnung, die Sie bei der Versicherung einreichen, auf formale Korrektheit.
2. Prüfen Sie die Rechnung, die Sie bei der Versicherung einreichen, auf formale Korrektheit.
3. Verweigert der Versicherer zu Unrecht die Kostenübernahme, dann reichen Sie schriftliche
Beschwerde ein – setzen Sie eine Frist zur Antwort.
4. Leiten Sie die Anfrage der Versicherung an den Arzt weiter.
5. Hilft dies nicht, dann wenden Sie sich an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht oder an den
PKV-Ombudsmann.
Hinweis: Haben Sie eine Rechnung bei Ihrer privaten Krankenversicherung eingereicht und der Versicherer reagiert gar nicht? Private Krankenversicherer haben eine Frist von einem Monat, innerhalb derer sie auf eine eingereichte Rechnung reagieren müssen. Tun sie dies nicht, müssen sie eine Entschädigung in Höhe der eingereichten Rechnung an den Versicherungsnehmer zahlen.
● Voraussetzungen für die Kostenübernahme
- Zahlung nur bei medizinischer Notwendigkeit
Oft verweist die private Krankenversicherung bei ihrer Zahlungsablehnung auf eine fehlende „medizinische Notwendigkeit“. Mit dieser Formulierung sind laut dem PKV-Verband folgende Merkmale gemeint:
- Es muss eine Krankheit vorliegen.
- Die diagnostischen Maßnahmen müssen objektiv geeignet sein, die Krankheit zu erkennen
bzw. Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
- Die daraus abgeleiteten therapeutischen Maßnahmen müssen geeignet sein, wahrscheinlich
zu einer Heilung oder Linderung der Krankheit zu führen oder aber ihre Verschlimmerung
zu verhindern. Die Behandlung muss also zur Erkrankung passen, und sie muss von der
Fachwelt als erfolgversprechend angesehen sein. Das ist im Allgemeinen dann der Fall,
wenn es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Aber auch
neue, innovative Ansätze können diese Bedingung erfüllen.
- Rechnung muss korrekt sein
Damit die Krankenversicherung die Kosten erstatten kann, muss die Abrechnung korrekt sein. Nicht nur inhaltlich, auch formal muss die Abrechnung stimmen. Sie muss den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte entsprechen. Und darauf sollte auch der Versicherte achten, denn wenn sich hierbei Fehler einschleichen, kann die PKV die Zahlung ablehnen. Der PKV-Verband bietet Versicherten eine spezielle Software an, mit denen die Rechnungen auf ihre Korrektheit geprüft werden können.
- Leistungen im Vorfeld prüfen
Viele Probleme mit der Verweigerung der Kostenübernahme medizinischen Leistungen in der privaten Krankenversicherung entstehen daraus, dass der Versicherte nicht weiß, welche Leistungen seine Versicherung abdeckt. Mit einem Blick in die Vertragsbedingungen sollte das aber leicht zu klären sein. Häufiger Streitpunkt sind in diesem Zusammenhang beispielsweise folgende Behandlungen:
-- Alternative Heilmethoden. Denn hier ist es oft schwer, eine medizinische Notwendigkeit festzustellen.
-- Kosten für eine Reha
-- Krankentagegeld
-- Zahnersatz
Sind Ihnen diese Leistungen besonders wichtig, sollten Sie sogar bereits vor dem Abschluss einer PKV darauf achten, dass diese versichert sind.
- Kostenübernahme verbindlich prüfen lassen
Im Zweifelsfall sollten Sie vor Beginn der Behandlung Ihren Versicherer kontaktieren und einen Kostenvoranschlag zur Prüfung einreichen. Denn ab Behandlungskosten in Höhe von voraussichtlich 2.000 Euro haben Versicherungsnehmer das Recht auf eine verbindliche Auskunft der privaten Krankenversicherung, ob diese die Kosten ganz oder teilweise trägt. Beihilfeberechtigte haben dieses Recht bereits bei Behandlungskosten ab 1.000 Euro. Ihr Versicherer muss ihnen mit einer Frist von 14 Tagen eine Rückmeldung zukommen lassen.
● Versicherung zahlt nicht?! Letzte Instanz Fachanwalt und Ombudsmann
- Klage mit Hilfe eines Fachanwalts
Versicherte haben die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme bzw. eine Klage gegen den PKV-Versicherer einzureichen. Es empfiehlt sich, hierfür einen Fachanwalt für Versicherungsrecht heranzuziehen. Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung, dann kann diese Ihnen wiederum mit der Kostenübernahme des Rechtsstreits helfen. Wenden Sie sich andernfalls direkt an einen Fachanwalt.
Der Fachanwalt kann den abgeschlossenen Versicherungsvertrag prüfen und zudem Akteneinsicht in sämtliche Unterlagen und Arztberichte verlangen. Auch unterstützt er Sie beim Erstellen eines Widerspruchs oder einer Klage gegen den privaten Krankenversicherer. Danach kann er gerichtlich oder außergerichtlich eine Einigung bzw. einer letztendlichen Zahlung des PKV-Versicherers erwirken.
- Klage und Widerspruch: So gehen Sie vor:
Bei einer gesetzlichen Krankenversicherung sähen die Schritte wie folgt aus:
1. Lehnt die Krankenkasse Ihren Antrag ab, legen Sie innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch ein.
2. Warten Sie auf die Antwort der Krankenkasse. Diese kann die Leistung nun doch noch bewilligen oder
wieder ablehnen.
3. Haben Sie einen Widerspruchsbescheid erhalten, haben Sie einen Monat Zeit, vor dem Sozialgericht
zu klagen.
Als Privatpatient hingegen können Sie bis zu drei Jahre nach der Ablehnung vor einem Zivilgericht klagen, ohne diese Schritte zu durchlaufen. Allerdings empfiehlt es sich auch hier, erstmal schriftlich Widerspruch einzulegen und dem Versicherer darzulegen, wieso die Kostenübernahme geboten ist. Unter Umständen reicht dies, damit die Versicherung die Ablehnung noch einmal überprüft und die Leistung doch bewilligt.
Wichtig: Regeln Sie alles schriftlich und reichen Sie Klagen und Widersprüche mit Originalunterschrift und idealerweise als Einschreiben oder Telefax ein, sodass Sie deren fristgemäßen Eingang beweisen können. Sie können Sie auch mit Zeugen persönlich abgeben.
- Beschwerde beim Ombudsmann einreichen
Wenn die Meinungsverschiedenheiten über die Höhe der zu zahlenden Leistungen für eine medizinische Behandlung nicht aufzulösen sind, kann der Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherung weiterhelfen. Allerdings muss sich das PKV-Unternehmen, bei dem der Patient versichert ist, dem Ombudsverfahren angeschlossen haben.
Das Ombudsverfahren ist für den Versicherten kostenlos, lediglich eigene Kosten für Porto oder Telefon muss der Versicherte übernehmen. Bevor sich der Versicherte an die Ombudsstelle wendet, sollte er allerdings seiner Versicherung die Möglichkeit geben, zu der Meinungsverschiedenheit Stellung zu beziehen.
